Bij alle vormen van zorg, hulp en ondersteuning waarop een wettelijke aanspraak bestaat (Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning) gaat het om de besteding van publieke middelen. Daarom zijn de betrokken financiers (de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente) wettelijk bevoegd tot het uitvoeren van rechtmatigheidscontroles.
Dat kan ook fraudeonderzoek zijn. En soms wordt daarvoor een extern onderzoeker, zoals een accountant, ingeschakeld. Een recente uitspraak van de tuchtrechter leert enkele lessen over de spelregels die bij dergelijke onderzoeken gelden. En dat wellicht niet alleen voor accountants.
Les 1
De Accountantskamer stelt voorop dat een onderzoek naar mogelijke fraude altijd een ‘persoonsgericht onderzoek’ is. De waarborgen die daarvoor gelden, hebben uitdrukkelijk mede tot doel te voorkomen dat de bij het onderzoek betrokken partijen onnodig reputatieschade oplopen.
Les 2
Zoals gezegd zijn de betrokken financiers wettelijk bevoegd om controles uit te voeren. De uitwerking daarvan is in alle genoemde zorgwetten min of meer gelijk. Zo moet de controle altijd plaatsvinden volgens een ‘specifiek controleplan’. De Accountantskamer stelt in deze zaak vast dat het onderzoek niet voldeed aan de beginselen van ‘zorgvuldigheid’ en ‘objectiviteit’. Controleplannen zullen dus ook daarop moeten zijn gericht. Deze uitspraak levert hiervan het eerste concrete voorbeeld.
Les 3
Het eindproduct van het onderzoek is het rapport. Voordat dat wordt uitgebracht, moet er eerst behoorlijk hoor en wederhoor plaatsvinden. In de wettelijke controleregeling staat alleen dat “de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten” van de controle aan de zorgaanbieder moet worden voorgehouden. De Accountantskamer trekt het echter ruimer: ook het bij de beoordeling gebruikte toetsingskader moet aan de betrokkene worden voorgelegd. Dit geldt temeer waar vakinhoudelijk sprake is van grijs gebied, zoals in deze zaak waar het ging om het onderscheid tussen ‘begeleiding’ en ‘behandeling’.
Les 4
Tot slot is in deze uitspraak van belang dat de Accountantskamer opmerkt dat voor de beoordeling van de geleverde zorg “iemand met zorginhoudelijke deskundigheid op het terrein […] waarop de controle betrekking heeft” moet worden ingeschakeld. De accountants hadden weliswaar inhoudsdeskundigen ingeschakeld, maar die hadden niet de juiste deskundigheid. Op zichzelf weinig opzienbarend, maar de controlepraktijk in de Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg lijkt hier niet altijd aan te voldoen. De Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars bepaalt immers slechts dat controles moeten plaatsvinden “onder de verantwoordelijkheid van” de medisch adviseur. Wie de zorginhoudelijke beoordelingen daadwerkelijk uitvoert, is daarmee nog niet duidelijk.
De betrokken accountants zijn voor zes maanden geschorst. Het valt te hopen dat zij de lessen uit deze uitspraak ter harte zullen nemen, en zo het verder oplopen van reputatieschade kunnen voorkomen.
