In de Zorgverzekeringswet is voorzien dat zorgverzekeraars controles uitvoeren naar de ingediende declaraties van zorgaanbieders. Onder voorwaarden mogen zorgverzekeraars de zorgaanbieder vragen om inlichtingen over individuele verzekerden, en zelfs inzage in patiëntendossiers nemen (een zogeheten detailcontrole). Dan is sprake van een wettelijke doorbrekingsgrond van het medisch beroepsgeheim.
Als de doorbrekingsgrond van toepassing is, moeten zorgaanbieders de gevraagde gegevens verstrekken. Als niet is voldaan aan de voorwaarden voor een detailcontrole, is de gegevensverstrekking juist verboden. Ook de zorgverzekeraar handelt in zo’n geval in strijd met de wet.
In geschillen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders na afloop van een rechtmatigheidsonderzoek, vaak omdat de zorgverzekeraar een substantieel bedrag aan uitbetaalde zorgkosten terugvordert, kan de vraag aan de orde komen of wel aan de voorwaarden voor het uitvoeren van een detailcontrole was voldaan. En welk juridisch gevolg het moet hebben als dat niet zo was.
In een uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 13 mei 2026 speelde dit ook. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis was een onderzoek gestart bij een huisartsenpraktijk in Rotterdam, nadat was gebleken dat deze praktijk opvallend veel consulten declareerde die plaatsvonden tijdens de ANW-uren (avond, nacht, en weekend), waarvoor een hoger tarief geldt dan voor zorgverlening buiten ANW-uren.
De rechtbank verwierp het betoog van de huisartsenpraktijk dat niet aan de voorwaarden voor een detailcontrole was voldaan. Ten aanzien van één onderdeel is dat oordeel niet helemaal gelukkig.
De huisartsenpraktijk had aangevoerd dat Zilveren Kruis, gelet op de voorwaarde van proportionaliteit, een lichter onderzoeksmiddel had kunnen inzetten dan de inzage in patiëntendossiers, bijvoorbeeld door verzekerden voor die inzage om toestemming te vragen. De rechtbank overweegt hierover dat niet valt in te zien dat dit een lichter middel zou zijn dan de uitgevoerde steekproef.
Inderdaad kan worden gesteld dat het voor de omvang van de privacy inbreuk niet uitmaakt of de betrokkene daarvoor toestemming geeft of niet.
De huisartsenpraktijk had beter een beroep kunnen doen op het onderzoeksmiddel beschreven in artikel 7.5 lid 3 Regeling zorgverzekering, de enquête onder verzekerden met vragen over de door de zorgaanbieder gedeclareerde zorg. Dat zou zonder meer een lichter onderzoeksmiddel zijn dan inzage in het patiëntendossier.
De wettelijke regeling voor controles door zorgverzekeraars is ingewikkeld en partijen zijn niet altijd goed op de hoogte van het juridische kader. Terwijl er grote maatschappelijke belangen gemoeid zijn met het kunnen uitvoeren van rechtmatigheidsonderzoek en het kunnen waarborgen van het medisch beroepsgeheim, kunnen hierdoor gemakkelijk fouten worden gemaakt.
Zorgaanbieders doen er dan ook verstandig aan informatieverzoeken van zorgverzekeraars niet zomaar te beantwoorden, maar zich eerst te verdiepen in de toepasselijke regelgeving.
